quarta-feira, 27 de outubro de 2010

Instrução Normativa do INSS

IN DIR. COLEGIADA INSS 98/03 - IN - Instrução Normativa DIRETORIA

COLEGIADA DO INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL - INSS nº 98

de 05.12.2003

D.O.U.: 10.12.2003

FUNDAMENTAÇÃO LEGAL:Lei nº 8.112, de 24 de julho de 1991;

Lei nº 8.213, de 24 de julho de 1991;

Decreto nº 3.048, de 6 de maio de 1999.

A DIRETORIA COLEGIADA DO INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL, em Reunião

Extraordinária realizada no dia 5 de dezembro de 2003, no uso da competência que lhe confere o

Decreto nº 4.688, de 7 de maio de 2003,

Considerando a necessidade de rever a Norma Técnica sobre Distúrbios Osteomusculares

Relacionados ao Trabalho-DORT, aprovada pela Ordem de Serviço INSS/DSS Nº 606, de 5 de

agosto de 1998, em razão das constantes reivindicações da população trabalhadora;

Considerando a necessidade de simplificar, uniformizar e adequar a atividade médico-pericial frente

ao atual nível de conhecimento da síndrome das Lesões por Esforços Repetitivos-LER, e dos

Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho-DORT;

Considerando a evolução da Medicina do Trabalho, da Medicina Assistencial e Preventiva e dos

meios de diagnósticos, bem como a nova realidade social, resolve:

Art. 1º Aprovar a Norma Técnica sobre Lesões por Esforços Repetitivos ou Distúrbios

Osteomusculares Relacionados ao Trabalho, constante do anexo, a qual possui duas seções:

SEÇÃO I - Atualização clínica: Lesões por Esforços Repetitivos ou Distúrbios Osteomusculares

Relacionados ao Trabalho.

SEÇÃO II - Norma Técnica de Avaliação da Incapacidade Laborativa.

Art. 2º O Diretor de Benefícios, por meio de Orientação Interna, definirá as rotinas e os

procedimentos a serem adotados pelas áreas de Perícia Médica e de Reabilitação Profissional.

Art. 3º Esta Instrução Normativa entra em vigor na data de sua publicação, e revoga as disposições

em contrário, especialmente a Ordem de Serviço INSS/DSS Nº 606, de 5 de agosto de 1998.

TAITI INENAMI

Diretor-Presidente

JOÃO ERNESTO ARAGONÉS VIANNA

Aprova Norma Técnica sobre Lesões

por Esforços Repetitivos-LER ou

Distúrbios Osteomusculares

Relacionados ao Trabalho- DORT.


 

Procurador-Chefe da Procuradoria Federal Especializada

JOÃO ÂNGELO LOURES

Diretor de Orçamento, Finanças e Logística.

LÚCIA HELENA DE CARVALHO

Diretora de Recursos Humanos

CARLOS ROBERTO BISPO

Diretor da Receita Previdenciária

BENEDITO ADALBERTO BRUNCA

Diretor de Benefícios

ANEXO I

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC, Nº 098 DE 5 DE DEZEMBRO DE 2003

SEÇÃO I

ATUALIZAÇÃO CLÍNICA DAS LESÕES POR ESFORÇOS REPETITIVOS (LER)

DISTÚRBIOS OSTEOMUSCULARES RELACIONADOS AO TRABALHO (DORT)

1 INTRODUÇÃO

As Lesões por Esforços Repetitivos (LER) ou Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho

(DORT) têm se constituído em grande problema da saúde pública em muitos dos países

industrializados.

A terminologia DORT tem sido preferida por alguns autores em relação a outros tais como: Lesões

por Traumas Cumulativos (LTC), Lesões por Esforços Repetitivos (LER), Doença Cervicobraquial

Ocupacional (DCO), e Síndrome de Sobrecarga Ocupacional (SSO), por evitar que na própria

denominação já se apontem causas definidas (como por exemplo: "cumulativo" nas LTC e

"repetitivo" nas LER) e os efeitos (como por exemplo: "lesões" nas LTC e LER).

Para fins de atualização desta norma, serão utilizados os termos Lesões por Esforços Repetitivos/

Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (LER/DORT).

2. CONCEITO

Entende-se LER/DORT como uma síndrome relacionada ao trabalho, caracterizada pela ocorrência

de vários sintomas concomitantes ou não, tais como: dor, parestesia, sensação de peso, fadiga, de

aparecimento insidioso, geralmente nos membros superiores, mas podendo acometer membros

inferiores. Entidades neuro-ortopédicas definidas como tenossinovites, sinovites, compressões de

nervos periféricos, síndromes miofaciais, que podem ser identificadas ou não.

Freqüentemente são causa de incapacidade laboral temporária ou permanente.

São resultado da combinação da sobrecarga das estruturas anatômicas do sistema osteomuscular com

a falta de tempo para sua recuperação. A sobrecarga pode ocorrer seja pela utilização excessiva de

determinados grupos musculares em movimentos repetitivos com ou sem exigência de esforço

localizado, seja pela permanência de segmentos do corpo em determinadas posições por tempo

prolongado, particularmente quando essas posições exigem esforço ou resistência das estruturas

músculo-esqueléticas contra a gravidade.

A necessidade de concentração e atenção do trabalhador para realizar suas atividades e a tensão

imposta pela organização do trabalho, são fatores que interferem de forma significativa para a

ocorrência das LER/DORT. O Ministério da Previdência Social e o Ministério da Saúde,

respectivamente, por meio do Decreto 3.048/99, anexo II e da Portaria 1.339/99, organizaram uma

lista extensa, porém exemplificativa, dedoenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo

relacionadas ao trabalho.3. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E LEGAIS

Com o advento da Revolução Industrial, quadros clínicos decorrentes de sobrecarga estática e

dinâmica do sistema osteomuscular tornaram-se mais numerosos. No entanto, apenas a partir da

segunda metade do século, esses quadros osteomusculares adquiriram expressão em número e

relevância social, com a racionalização e inovação técnica na indústria, atingindo, inicialmente, de

forma particular, perfuradores de cartão. A alta prevalência das LER/DORT tem sido explicada por

transformações do trabalho e das empresas.

Estas têm se caracterizado pelo estabelecimento de metas e produtividade, considerando apenas suas

necessidades, particularmente a qualidade dos produtos e serviços e competitividade de mercado,

sem levar em conta os trabalhadores e seus limites físicos e psicossociais.

Há uma exigência de adequação dos trabalhadores às características organizacionais das empresas,

com intensificação do trabalho e padronização dos procedimentos, impossibilitando qualquer

manifestação de criatividade e flexibilidade, execução de movimentos repetitivos, ausência e

impossibilidade de pausas espontâneas, necessidade de permanência em determinadas posições por

tempo prolongado, exigência de informações específicas, atenção para não errar e submissão a

monitoramento de cada etapa dos procedimentos, além de mobiliário, equipamentos e instrumentos

que não propiciam conforto.

Entre os vários países que viveram epidemias de LER/DORT estão a Inglaterra, os países

escandinavos, o Japão, os Estados Unidos, a Austrália e o Brasil. A evolução das epidemias nesses

países foi variada e alguns deles continuam ainda com problemas significativos.

O advento das LER/DORT em grande número de pessoas, em diferentes países, provocou uma

mudança no conceito tradicional de que o trabalho pesado, envolvendo esforço físico, é mais

desgastante que o trabalho leve, envolvendo esforço mental, com sobrecarga dos membros

superiores e relativo gasto de energia.

No Brasil, as LER/DORT foram primeiramente descritas como tenossinovite ocupacional. Foram

apresentados, no XII Congresso Nacional de Prevenção de Acidentes do Trabalho - 1973, casos de

tenossinovite ocupacional em lavadeiras, limpadoras e engomadeiras, recomendando-se que fossem

observadas pausas de trabalho daqueles que operavam intensamente com as mãos.

No campo social, sobretudo na década de 80, os sindicatos dos trabalhadores em processamento de

dados travaram uma luta pelo enquadramento da tenossinovite como doença do trabalho.

Monteiro (1995) descreve com detalhes a trajetória do processo de reconhecimento das LER/DORT

no Brasil. Em novembro de 1986, a direção geral do Instituto Nacional de Assistência Médica da

Previdência Social (INAMPS) publicou a Circular de Origem nº 501.001.55 nº 10, pela qual

orientava as Superintendências para que reconhecessem a tenossinovite como doença do trabalho,

quando resultante de "movimentos articulares intensos e reiterados, equiparando- se nos termos do

parágrafo 3º, do artigo 2º da Lei nº 6.367, de 19/10/76, a um acidente do trabalho". Ainda nessa

Circular, há referência a "todas as afecções que, relacionadas ao trabalho, resultem de sobrecarga das

bainhas tendinosas, do tecido peritendinoso e das inserções musculares e tendinosas, sobrecarga essa

a que, entre outras categorias profissionais, freqüentemente se expõem digitadores de dados,

mecanógrafos, datilógrafos, pianistas, caixas, grampeadores, costureiras e lavadeiras."

Em 6 de agosto de 1987, o então Ministro de Estado da Previdência e Assistência Social, com base

em pareceres do então Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) e INAMPS, constantes no

Processo nº 30.000.006119/87, originado de requerimento do Sindicato dos Empregados em

Empresas de Processamento de Dados do Estado do Rio de Janeiro, publicou a Portaria nº 4.062,

reconhecendo que "a tenossinovite do digitador" podia ser considerada uma doença ocupacional.

Também essa Portaria enquadrava a "síndrome" no parágrafo 3º, do artigo 2º da Lei nº 6.379/76

como doença do trabalho e estendia a peculiaridade do esforço repetitivo a determinadas categorias,

além dos digitadores, tais como datilógrafos, pianistas, entre outros.

Em 23/11/90, o Ministro do Trabalho publicou a Portaria nº 3.751 alterando a NR 17 e atualizando a

Portaria nº 3.214/78. Embora não se tratasse de uma Portaria exclusiva para a prevenção das

LER/DORT, abordava aspectos das condições de trabalho que propiciavam a ocorrência dessa

síndrome. Estabelecia, por exemplo, que "nas atividades que exigissem sobrecarga muscular estática

ou dinâmica do pescoço, ombros, dorso e membros superiores e inferiores, e partir da análise

ergonômica do trabalho", o sistema de avaliação de desempenho para efeito de remuneração e

vantagens de qualquer espécie devia levar em consideração as repercussões sobre a saúde do

trabalhador. Também estabelecia pausas para descanso e para as atividades de processamento

eletrônico de dados, limitava a oito mil o número máximo de toques por hora e a cinco horas o

tempo máximo efetivo de trabalho de entrada de dados na jornada de trabalho.

Em 1991, o então Ministério unificado do Trabalho e da Previdência Social, na sua série Normas

Técnicas para Avaliação de Incapacidade, publicou as normas referentes às LER, que continham

critérios de diagnóstico e tratamento, ressaltavam aspectos epidemiológicos com base na experiência

do Núcleo de Saúde do Trabalhador do INSS de Minas Gerais, descrevendo casos entre diversas

categorias profissionais, tais como: digitador, controlador de qualidade, embalador, enfitadeiro,

montador de chicote, montador de tubos de imagem, operador de máquinas, operador de terminais de

computador, auxiliar de administração, auxiliar de contabilidade, operador de telex, datilógrafo,

pedreiro, secretário, técnico administrativo, telefonista, auxiliar de cozinha e copeiro, eletricista,

escriturário, operador de caixa, recepcionista, faxineiro, ajudante de laboratório, viradeiro e

vulcanizador.

Em 1992, foi a vez do Sistema Único de Saúde por meio da Secretaria de Estado da Saúde de São

Paulo e das Secretarias de Estado do Trabalho e Ação Social e da Saúde de Minas Gerais publicarem

resoluções sobre o assunto.

Em 1993, o INSS publicou uma revisão das suas normas sobre LER, ampliando o seu conceito,

reconhecendo na sua etiologia além dos fatores biomecânicos, os relacionados à organização do

trabalho.

Em 1998, em substituição às normas de 1993, o INSS publicou a OS Nº 606/98, objeto da presente

revisão.

4. FATORES DE RISCO

O desenvolvimento das LER/DORT é multicausal, sendo importante analisar os fatores de risco

envolvidos direta ou indiretamente.

A expressão "fator de risco" designa, de maneira geral, os fatores do trabalho relacionados com as

LER/DORT. Os fatores foram estabelecidos na maior parte dos casos, por meio de observações

empíricas e depois confirmados com estudos epidemiológicos.

Os fatores de risco não são independentes. Na prática, há a interação destes fatores nos locais de

trabalho. Na identificação dos fatores de risco, deve-se integrar as diversas informações.

Na caracterização da exposição aos fatores de risco, alguns elementos são importantes, dentre outros:

a) a região anatômica exposta aos fatores de risco;

b) a intensidade dos fatores de risco;

c) a organização temporal da atividade (por exemplo: a duração do ciclo de trabalho, a distribuição

das pausas ou a estrutura de horários);

d) o tempo de exposição aos fatores de risco.

Os grupos de fatores de risco das LER podem ser relacionados com (Kuorinka e Forcier, 1995):

a) o grau de adequação do posto de trabalho à zona de atenção e à visão. A dimensão do posto de

trabalho pode forçar os indivíduos a adotarem posturas ou métodos de trabalho que causam ou

agravam as lesões osteomusculares;

b) o frio, as vibrações e as pressões locais sobre os tecidos.

A pressão mecânica localizada é provocada pelo contato físico de cantos retos ou pontiagudos de um

objeto ou ferramentas com tecidos moles do corpo e trajetos nervosos;

c) as posturas inadequadas. Em relação à postura existem três mecanismos que podem causar as

LER/DORT:

c.1) os limites da amplitude articular;

c.2) a força da gravidade oferecendo uma carga suplementar sobre as articulações e músculos;

c.3) as lesões mecânicas sobre os diferentes tecidos;

d) a carga osteomuscular. A carga osteomuscular pode ser entendida como a carga mecânica

decorrente:

d.1) de uma tensão (por exemplo, a tensão do bíceps);

d.2) de uma pressão (por exemplo, a pressão sobre o canal do carpo);

d.3) de uma fricção (por exemplo, a fricção de um tendão sobre a sua bainha);

d.4) de uma irritação (por exemplo, a irritação de um nervo).

Entre os fatores que influenciam a carga osteomuscular, encontramos: a força, a repetitividade, a

duração da carga, o tipo de preensão, a postura do punho e o método de trabalho;

e) a carga estática. A carga estática está presente quando um membro é mantido numa posição que

vai contra a gravidade. Nesses casos, a atividade muscular não pode se reverter a zero (esforço

estático). Três aspectos servem para caracterizar a presença de posturas estáticas: a fixação postural

observada, as tensões ligadas ao trabalho, sua organização e conteúdo;

f) a invariabilidade da tarefa. A invariabilidade da tarefa implica monotonia fisiológica e/ou

psicológica;

g) as exigências cognitivas. As exigências cognitivas podem ter um papel no surgimento das

LER/DORT, seja causando um aumento de tensão muscular, seja causando uma reação mais

generalizada de estresse;

h) os fatores organizacionais e psicossociais ligados ao trabalho.

Os fatores psicossociais do trabalho são as percepções subjetivas que o trabalhador tem dos fatores

de organização do trabalho.

Como exemplo de fatores psicossociais podemos citar: considerações relativas à carreira, à carga e

ritmo de trabalho e ao ambiente social e técnico do trabalho. A "percepção" psicológica que o

indivíduo tem das exigências do trabalho é o resultado das características físicas da carga, da

personalidade do indivíduo, das experiências anteriores e da situação social do trabalho.

5. DIAGNÓSTICO

Reproduzimos abaixo, parte do fascículo 105, Série A. Normas e Manuais Técnicos, do Ministério

da Saúde (2001), que detalha procedimentos diagnósticos.

"O diagnóstico de LER/DORT consiste, como em qualquer caso, nas etapas habituais de

investigação clínica, com os objetivos de se estabelecer a existência de uma ou mais entidades

nosológicas, os fatores etiológicos e de agravamento:

a) história da moléstia atual - As queixas mais comuns entre os trabalhadores com LER/DORT são a

dor localizada, irradiada ou generalizada, desconforto, fadiga e sensação de peso. Muitos relatam

formigamento, dormência, sensação de diminuição de força, edema e enrijecimento muscular,

choque, falta de firmeza nas mãos, sudorese excessiva, alodínea (sensação de dor como resposta a

estímulos não nocivos em pele normal).

São queixas encontradas em diferentes graus de gravidade do quadro clínico.

É importante caracterizar as queixas quanto ao tempo de duração, localização, intensidade, tipo ou

padrão, momentos e formas de instalação, fatores de melhora e piora, variações no tempo.

O início dos sintomas é insidioso, com predominância nos finais de jornada de trabalho ou durante

os picos de produção, ocorrendo alívio com o repouso noturno e nos finais de semana. Poucas vezes

o paciente se dá conta de sua ocorrência precocemente. Por serem intermitentes, de curta duração e

de leve intensidade, passam por cansaço passageiro ou "mau jeito". A necessidade de responder às

exigências do trabalho, o medo de desemprego, a falta de informação e outras contingências,

principalmente nos momentos de crise que vivemos, estimulam o paciente a suportar seus sintomas e

a continuar trabalhando como se nada estivesse ocorrendo.

Aos poucos, os sintomas intermitentemente tornam-se presentes por mais tempo durante a jornada de

trabalho e, às vezes, passam a invadir as noites e finais de semana. Nessa fase, há um aumento

relativamente significativo de pessoas que procuram auxílio médico, por não conseguirem mais

responder à demanda da função.

No entanto, nem sempre conseguem receber informações dos médicos sobre procedimentos

adequados para conter a progressão do problema.

Muitas vezes recebem tratamento baseado apenas em antiinflamatórios e sessões de fisioterapia, que

"mascaram" transitoriamente os sintomas, sem que haja ação de controle de fatores desencadeantes e

agravantes. O paciente permanece, assim, submetido à sobrecarga estática e dinâmica do sistema

músculo-esquelético, e os sintomas evoluem de forma tão intensa, que sua permanência no posto de

trabalho se dá às custas de muito esforço. Não ocorrendo mudanças nas condições de trabalho, há

grandes chances de piora progressiva do quadro clínico.

Em geral, o alerta só ocorre para o paciente quando os sintomas passam a existir, mesmo por ocasião

da realização de esforços mínimos, comprometendo a capacidade funcional, seja no trabalho ou em

casa.

Com o passar do tempo, os sintomas aparecem espontaneamente e tendem a se manter

continuamente, com a existência de crises de dor intensa, geralmente desencadeadas por movimentos

bruscos, pequenos esforços físicos, mudança de temperatura ambiente, nervosismo, insatisfação e

tensão. Às vezes, as crises ocorrem sem nenhum fator desencadeante aparente. Essas características

já fazem parte de um quadro mais grave de dor crônica, que merecerá uma abordagem especial por

parte do médico, integrado em uma equipe multidisciplinar.

Nessa fase, dificilmente o trabalhador consegue trabalhar na mesma função e várias de suas

atividades cotidianas estão comprometidas.

É comum que se identifiquem evidências de ansiedade, angústia, medo e depressão, pela incerteza

do futuro tanto do ponto de vista profissional, como do pessoal. Embora esses sintomas sejam

comuns a quase todos os pacientes, com longo tempo de evolução, às vezes, mesmo pacientes com

pouco tempo de queixas também os apresentam, por testemunharem problemas que seus colegas nas

mesmas condições enfrentam, seja pela duração e dificuldade de tratamento, seja pela necessidade de

peregrinação na estrutura burocrática da Previdência Social, seja pelas repercussões nas relações

com a família, colegas e empresa.

Especial menção deve ser feita em relação à dor crônica dos pacientes com LER/DORT. Trata-se de

quadro caracterizado por dor contínua, espontânea, atingindo segmentos extensos, com crises álgicas

de duração variável e existência de comprometimento importante das atividades da vida diária.

Estímulos que, a princípio não deveriam provocar dor, causam sensações de dor intensa,

acompanhadas muitas vezes de choque e formigamento. Os achados de exame físico podem ser

extremamente discretos e muitas vezes os exames complementares nada evidenciam, restando

apenas as queixas do paciente, que, por definição, são subjetivas.

O tratamento convencional realizado para dor aguda não produz efeito significativo, e para o

profissional pouco habituado com o seu manejo, parece incompreensível que pacientes há muito

tempo afastados do trabalho e sob tratamento, apresentem melhora pouco significativa e mantenham

períodos de crises intensas.

Essa situação freqüentemente desperta sentimentos de impotência e "desconfiança" no médico, que

se julga "enganado" pelo paciente, achando que o problema é de ordem exclusivamente psicológica

ou de tentativa de obtenção de ganhos secundários. Do lado de alguns pacientes, essa evolução

extremamente incômoda e sofrida, traz depressão e falta de esperança, despertando o sentimento de

necessidade de "provar a todo o custo" que realmente têm o problema e que não se trata de "invenção

de sua cabeça".

b) Investigação dos diversos aparelhos - como em qualquer caso clínico, é importante que outros

sintomas ou doenças sejam investigados.

A pergunta que se deve fazer é: tais sintomas ou doenças mencionados podem ter influência na

determinação e/ou agravamento do caso? Lembremos de algumas situações que podem causar ou

agravar sintomas do sistema músculo-esquelético e do sistema nervoso periférico, como por

exemplo: trauma, doenças do colágeno, artrites, diabetes mellitus, hipotireoidismo, anemia

megaloblástica, algumas neoplasias, artrite reumatóide, espondilite anquilosante, esclerose sitêmica,

polimiosite, gravidez e menopausa.

Para ser significativo como causa, o fator não-ocupacional precisa ter intensidade e freqüência

similar àquela dos fatores ocupacionais conhecidos. O achado de uma patologia não-ocupacional não

descarta de forma alguma a existência concomitante de LER/DORT. Não esquecer que um paciente

pode ter dois ou três problemas ao mesmo tempo. Não há regra matemática neste caso: é impossível

determinar com exatidão a porcentagem de influência de fatores laborais e não laborais e

freqüentemente a evolução clínica os dá maiores indícios a respeito.

Do ponto de vista da legislação previdenciária, havendo relação com o trabalho, a doença é

considerada ocupacional, mesmo que haja fatores concomitantes não relacionados à atividade

laboral.

c) Comportamentos e hábitos relevantes - hábitos que possam causar ou agravar sintomas do sistema

músculo-esquelético devem ser objeto de investigação: uso excessivo de computador em casa,

lavagem manual de grande quantidade de roupas, ato de passar grande quantidade de roupas, limpeza

manual de vidros e azulejos, ato de tricotar, carregamento de sacolas cheias, polimento manual de

carro, o ato de dirigir, etc.

Essas atividades acima citadas geralmente agravam o quadro de LER/DORT, mas dificilmente

podem ser consideradas causas determinantes dos sintomas do sistema músculo-esquelético, tais

como se apresentam nas LER/ODRT, uma vez que são atividades com características de

flexibilidade de ritmo e tempos. Além do mais, não se tem conhecimento de nenhum estudo que

indique tarefas domésticas como causas de quadros do sistema músculo-esquelético semelhantes aos

quadros das LER/DORT; em contraposição, há vários que demonstram associação entre fatores

laborais de diversas categorias profissionais e a ocorrência de LER/DORT.

As tarefas domésticas não devem ser confundidas com atividades profissionais de limpeza, faxina ou

cozinha industrial. Estas últimas são consideradas de risco para a ocorrência de LER/DORT.

d) antecedentes pessoais - história de traumas, fraturas e outros quadros mórbidos que possam ter

desencadeado e/ou agravado processos de dor crônica, entrando como fator de confusão, devem ser

investigados.

e) Antecedentes familiares - existência de familiares co-sangüíneo com história de diabetes e outros

distúrbios hormonais, "reumatismos, deve merecer especial atenção.

f) História ocupacional - tão fundamental quanto elaborar uma boa história clínica é perguntar

detalhadamente como e onde o paciente trabalha, tentando ter um retrato dinâmico de sua rotina

laboral: duração de jornada de trabalho, existência de tempo de pausas, forças exercidas, execução e

freqüência de movimentos repetitivos, identificação de musculatura e segmentos do corpo mais

utilizados, existência de sobrecarga estática, formas de pressão de chefias, exigência de

produtividade, existência de prêmio por produção,

falta de flexibilidade de tempo, mudanças no ritmo de trabalho ou na organização do trabalho,

existência de ambiente estressante, relações com chefes e colegas, insatisfações, falta de

reconhecimento profissional, sensação de perda de qualificação profissional.

Fatores como ruído excessivo, desconforto térmico, iluminação inadequada e móveis desconfortáveis

contribuem para a ocorrência de LER/DORT.

Deve-se observar, também, empregos anteriores e suas características, independente do tipo de

vínculo empregatício.

Cabe ao médico atentar para os seguintes questionamentos: houve tempo suficiente de exposição aos

fatores de risco? houve intensidade suficiente de exposição aos fatores de risco? os fatores existentes

no trabalho são importantes para, entre outros, produzir ou agravar o quadro clínico?

As perguntas acima não podem ser compreendidas matematicamente.

Estudos conclusivos, por exemplo, de tempo de exposição a fatores predisponentes necessário e

sufuciente para o desencadeamento de LER/DORT não nos parecem ser de fácil execução, uma vez

que mesmo atividades semelhantes nunca são executadas de forma igual, mesmo que aparentemente

o sejam.

Em condições ideais, a avaliação médica deve contar com uma análise ergonômica, abrangendo o

posto de trabalho e a organização do trabalho."

g) Exame físico

h) Exames complementares - exames complementares devem ser solicitados à luz de hipóteses

diagnósticas e não de forma indiscriminada.

Seus resultados devem sempre levar em conta o quadro clínico e a evolução, que são soberanos na

análise e conclusão diagnóstica.

Conclusão diagnóstica: a conclusão diagnóstica deve considerar o quadro clínico, sua evolução,

fatores etiológicos possíveis, com destaque para a anamnese e fatores ocupacionais. É importante

lembrar sempre que os exames complementares devem ser interpretados à luz do raciocínio clínico.

Um diagnóstico não-ocupacional não descarta LER/DORT.

QUADRO I

RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA ENTRE O TRABALHO E ALGUMAS ENTIDADES

NOSOLÓGICAS

LESÕES CAUSAS OCUPACIONAIS EXEMPLOS

ALGUNS DIAGNÓSTICOS

DIFERENCIAIS

Bursite do cotovelo

(olecraniana)

Compressão do cotovelo contra

superfícies duras

Apoiar o cotovelo em

mesas Gota, contusão e artrite reumatóide

Contratura de fáscia palmar Compressão palmar associada à

vibração

Operar compressores

pneumáticos

Heredo - familiar (Contratura de

Dupuytren)

Dedo em Gatilho Compressão palmar associada à

realização de força

Apertar alicates e

tesouras

Diabetes, artrite reumatóide, mixedema,

amiloidose.

Epicondilites do Cotovelo

Movimentos com esforços estáticos

e preensão prolongada de objetos,

principalmente com o punho

estabilizado em flexão dorsal e nas

prono-supinações com utilização de

força.

Apertar parafusos,

desencapar fios, tricotar,

operar motosserra

Doenças reumáticas e metabólicas,

hanseníase, neuropatias periféricas,

contusão traumas.

Síndrome do Canal Cubital Flexão extrema do cotovelo com

ombro abduzido. Vibrações.

Apoiar cotovelo ou

antebraço em mesa

Epicondilite medial, seqüela de fratura,

bursite olecraniana forma T de

Hanseníase

Síndrome do Canal de Guyon Compressão da borda ulnar do

punho. Carimbar

Cistos sinoviais, tumores do nervo

ulnar, tromboses da artéria ulnar,

trauma , artrite reumatóide e etc


 

6. TRATAMENTO

Nas LER/DORT, em geral, como em qualquer outro caso, quanto mais precoce o diagnóstico e o

início do tratamento adequado, maiores as possibilidades de êxito. Isto depende de vários fatores,

dentre eles, do grau de informação do paciente, da efetividade do programa de prevenção de controle

médico da empresa, da possibilidade de o paciente manifestar-se em relação às queixas de saúde sem

"sofrer represálias", explícitas ou implícitas, e da direção da empresa, que pode facilitar ou não o

diagnóstico precoce.

A gravidade do problema está intimamente relacionada ao tempo de evolução do quadro clínico. No

entanto, às vezes encontramos casos de início relativamente recente que evoluem rapidamente para

quadros graves, como distrofia simpático reflexa ou síndrome complexa de dor regional, de difícil

controle. O papel do médico da empresa é fundamental no diagnóstico precoce, no controle dos

fatores de risco e na realocação do trabalhador dentro de um programa de promoção da saúde,

prevenção de agravos ocupacionais, diminuição da possibilidade de agravamento e cronificação dos

casos e reabilitação.

Síndrome do Desfiladeiro

Torácico

Compressão sobre o ombro, flexão

lateral do pescoço, elevação do

braço.

Fazer trabalho manual

sobre veículos, trocar

lâmpadas, pintar paredes,

lavar vidraças, apoiar

telefones entre o ombro e

a cabeça

Cervicobraquialgia, síndrome da costela

cervical, síndrome da primeira costela,

metabólicas, Artrite Reumatóide e

Rotura do Supra-espinhoso

Síndrome do Interósseo

Anterior

Compressão da metade distal do

antebraço.

Carregar objetos pesados

apoiados no antebraço

Síndrome do Pronador

Redondo

Esforço manual do antebraço em

pronação.

Carregar pesos, praticar

musculação, apertar

parafusos.

Síndrome do túnel do carpo

Síndrome do Túnel do Carpo

Movimentos repetitivos de flexão,

mas também extensão com o

punho, principalmente se

acompanhados por realização de

força.

Digitar, fazer montagens

industriais, empacotar

Menopausa, trauma, tendinite da

gravidez (particularmente se bilateral),

lipomas, artrite reumatóide, diabetes,

amiloidose, obesidade neurofibromas,

insuficiência renal, lupus eritematoso,

condrocalcinose do punho

Tendinite da Porção Longa do

Bíceps

Manutenção do antebraço supinado

e fletido sobre o braço ou do

membro superior em abdução.

Carregar pesos

Artropatia metabólica e endócrina,

artrites, osteofitose da goteira bicipital,

artrose acromioclavicular e

radiculopatias C5-C6

Tendinite do Supra - Espinhoso Elevação com abdução dos ombros

associada a elevação de força.

Carregar pesos sobre o

ombro,

Bursite, traumatismo, artropatias

diversas, doenças metabólicas

Tenossinovite de De Quervain

Estabilização do polegar em pinça

seguida de rotação ou desvio ulnar

do carpo, principalmente se

acompanhado de força.

Apertar botão com o

polegar

Doenças reumáticas, tendinite da

gravidez (particularmente bilateral),

estiloidite do rádio

Tenossinovite dos extensores

dos dedos

Fixação antigravitacional do punho.

Movimentos repetitivos de flexão e

extensão dos dedos.

Digitar, operar mouse

Artrite Reumatóide , Gonocócica,

Osteoartrose e Distrofia Simpático-

Reflexa (síndrome Ombro - Mão)

Obs.1 : considerar a relevância

quantitativa das causas na

avaliação de cada caso.

A presença de um ou mais dos

fatores listados na coluna

"Outras Causas e Diagnóstico

Diferencial" não impede, a

priori, o estabelecimento do

nexo.

Obs. 2 : vide Decreto nº

3048/99, Anexo II, Grupo XIII

da CID -10 - " Doenças do

Sistema Osteomuscular e do

Tecido Conjuntivo,

Relacionadas com o Trabalho"


 

O controle da dor crônica músculo-esquelética exige o emprego de abordagem interdisciplinar, que

tente focalizar as raízes do problema. Os tratamentos costumam ser longos e envolvem questões

sociais, empregatícias, trabalhistas e previdenciárias, além das clínicas.

Se todos estes aspectos não forem abordados adequadamente, dificilmente obtém-se sucesso no

tratamento.

A equipe multiprofissional, composta por médicos, enfermeiros, terapeutas corporais, profissionais

de terapias complementares, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos e assistentes

sociais, deve estabelecer um programa com objetivos gerais e específicos do tratamento e da

reabilitação para cada caso, e cada meta devem ser conhecida pelos pacientes, pois do contrário as

pequenas conquistas não serão valorizadas, esperando-se curas radicais e imediatas.

Alguns dos recursos terapêuticos que podem ser utilizados em um programa de tratamento e

reabilitação encontram-se abaixo citados:

medicamentos, que devem ser prescritos de maneira cautelosa.

Os pacientes precisam ser bem orientados quanto à forma correta de utilização e o que esperar deles.

Além disso, é importante considerar o tempo de tratamento, que pode ser um fator importante a

considerar nos casos de medicamentos de alto custo. Os medicamentos analgésicos e

antiinflamatórios são úteis no combate à dor aguda e inflamação, mas, se usados isoladamente, não

são efetivos para o combate da dor crônica. Nesse caso, é necessário, a associação dos psicotrópicos

(antidepressivos tricíclicos e fenotiazínicos), que proporcionam efeito analgésico e ansiolítico,

estabilizam o humor e promovem alterações na simbologia da dor; em alguns casos de dor crônica

refratária a técnicas menos invasivas, o bloqueio da cadeia simpática com anestésicos locais ou

outras formulações pode ser utilizado a fim de diminuir o desconforto e propiciar a possibilidade do

emprego de medidas fisioterapêuticas como a cinesioterapia, para recuperação do trofismo e da

amplitude articular da região afetada pela lesão. O agulhamento seco e a infiltração locais de

anestésicos produzem resultados satisfatórios em alguns casos;

atividades coletivas com os grupos de adoecidos por LER/DORT têm sido realizadas com bons

resultados nos serviços públicos de saúde, permitindo a socialização da vivência do adoecimento e

da incapacidade, a discussão e reflexão sobre os temores e dúvidas dos pacientes em relação ao

adoecimento e às dificuldades encontradas no estabelecimento do diagnóstico, tratamento e

reabilitação; a fisioterapia utiliza recursos de eletrotermofototerapia, massoterapia e cinesioterapia,

sendo que a combinação de técnicas adequadas deve ser definida para cada caso. Não é possível

padronizar o tipo nem a duração do tratamento. Seus objetivos principais são:

alívio da dor, relaxamento muscular e prevenção de deformidades, proporcionando uma melhora da

capacidade funcional dos pacientes portadores de LER/DORT. A presença ativa do fisioterapeuta é

fundamental para uma avaliação contínua da evolução do caso e para mudanças de técnicas ao longo

do tratamento. Alguns recursos como alongamentos, automassagem, e relaxamentos podem ser

realizados em abordagens grupais; as técnicas especificas para cada caso são aplicadas em sessões

individuais;

Apoio psicológico é essencial aos pacientes portadores de LER/DORT, para que se sintam

amparados em sua insegurança e temor no que se refere às atividades prévias no trabalho, às

conseqüências do adoecimento, às perspectivas no emprego. A abordagem dos aspectos

psicossociais das LER/DORT e do sofrimento mental que cada paciente apresenta são muito úteis no

processo de recuperação e reabilitação; os grupos informativo-psicoterapêutico-pedagógicos,

promovidos por profissionais da área de saúde mental, também propiciam a troca de experiências a

respeito de toda problemática das LER/DORT, enriquecendo as discussões e os progressos durante o

tratamento.

Situações de conflitos, de medo, que trazem sofrimento expresso de diferentes maneiras são

enfrentadas coletivamente, por meio de técnicas diversificadas;

A terapia ocupacional tem se mostrado bastante importante na conquista da autonomia dos pacientes

adoecidos por LER/DORT.

Nas atividades em grupo são discutidos temas referentes às atividades da vida cotidiana, para que

esses trabalhadores possam se apropriar novamente das suas capacidades e re-significar o seu

"fazer", levando em conta as mudanças decorrentes do adoecimento. Individualmente, a terapia

ocupacional também pode atuar na indicação e confecção de órteses de posicionamento adequadas

para cada caso visando a prevenção de deformidades;

As terapias complementares, como a acupuntura, do-in, shiatsu, entre outras, também têm se

mostrado bastante eficazes no tratamento da LER/DORT;

Terapias corporais de relaxamento, alongamento e reeducação postural têm sido de extrema

importância, assim como a hidroterapia. Nos casos em que houver quadro de compressão nervosa

periférica, também o tratamento clínico deve ser instituído de forma integral e inter-disciplinar. Os

procedimentos cirúrgicos não têm se mostrado úteis, mesmo nos casos em que a indicação cirúrgica

parece adequada. Freqüentemente ocorre evolução para dor crônica de difícil controle.

7. PREVENÇÃO

A prevenção das LER/DORT não depende de medidas isoladas, de correções de mobiliários e

equipamentos

Um programa de prevenção das LER/DORT em uma empresa inicia-se pela criteriosa identificação

dos fatores de risco presentes na situação de trabalho. Deve ser analisado o modo como as tarefas são

realizadas, especialmente as que envolvem movimentos repetitivos, movimentos bruscos, uso de

força, posições forçadas e por tempo prolongado. Aspectos organizacionais do trabalho e

psicossociais devem ser especialmente focalizado.

A identificação de aspectos que propiciam a ocorrência de LER/DORT e as estratégias de defesa,

individuais e coletivas, dos trabalhadores, deve ser fruto de análise integrada entre a equipe técnica e

os trabalhadores, considerando-se o saber de ambos os lados.

Análises unilaterais geralmente não costumam retratar a realidade das condições de risco e podem

levar a conclusões equivocadas e a conseqüentes encaminhamentos não efetivos.

A Norma Regulamentadora (NR 17) estabelece alguns parâmetros que podem auxiliar a adapatação

das condições de trabalho às características psicofisiológicas dos trabalhadores, de modo a

proporcionar conforto, segurança e desempenho eficiente.

Embora não seja específica para a prevenção de LER/DORT, trata da organização do trabalho nos

aspectos das normas de produção, modo operatório, exigência de tempo, determinação do conteúdo

de tempo, ritmo de trabalho e conteúdo das tarefas.

No item 17.6.3. da NR 17, para as atividades que exijam sobrecarga muscular estática ou dinâmica

do pescoço, ombros, dorso e membros superiores e inferiores, e a partir da análise ergonômica do

trabalho, estabelece inclusão de pausas para descanso. Para as atividades de processamento de dados,

estabelece número máximo de toques reais por hora trabalhada, o limite máximo de cinco horas por

jornada para o efetivo trabalho de entrada de dados, pausas de dez minutos para cada cinquenta

minutos trabalhados e retorno gradativo à exigência de produção em relação ao número de toques

nos casos de afastamento do trabalho por quinze dias ou mais.

Embora normas técnicas ajudem a estabelecer alguns parâmetros, o resultado de um programa de

prevenção de agravos decorrentes do trabalho em uma empresa, depende da participação e

compromisso dos atores envolvidos, em especial a direção da empresa, passando pelos diversos

níveis hierárquicos, incluindo trabalhadores e seus sindicatos, supervisores, cipeiros, profissionais da

saúde e de serviço de segurança do trabalho, gerentes e cargos de chefia.

8. DA NOTIFICAÇÃO

A notificação tem por objetivo o registro e a vigilância dos casos das LER/DORT, garantindo ao

segurado os direitos previstos na legislação acidentária

Havendo suspeita de diagnóstico de LER/DORT, deve ser emitida a Comunicação de Acidente do

Trabalho - CAT. A CAT deve ser emitida mesmo nos casos em que não acarrete incapacidade

laborativa para fins de registro e não necessariamente para o afastamento do trabalho. Segundo o

artigo 336 do Decreto nº 3.048/99, "para fins estatísticos e epidemiológicos, a empresa deverá

comunicar o acidente de que tratam os artigos 19, 20, 21 e 23 da Lei nº 8.213, de 1991". Dentre esses

acidentes, se encontram incluídas as doenças do trabalho nas quais se enquadram as LER/DORT.

Do artigo 336 do Decreto nº 3.048/99, destacam-se os seguintes parágrafos:

"Parágrafo 1º Da comunicação a que se refere este artigo receberão cópia fiel o acidentado ou seus

dependentes, bem como o sindicato a que corresponda a sua categoria.

Parágrafo 2º Na falta do cumprimento do disposto no caput, caberá ao setor de benefícios do

Instituto Nacional do Seguro Social comunicar a ocorrência ao setor de fiscalização, para a aplicação

e cobrança da multa devida.

Parágrafo 3º Na falta de comunicação por parte da empresa, podem formalizá-la o próprio

acidentado, seus dependentes, a entidade sindical competente, o médico que o assistiu ou qualquer

autoridade pública, não prevalecendo nesses casos o prazo previsto neste artigo.".

SEÇÃO II

NORMA TÉCNICA DE AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA

Procedimentos Administrativos e Periciais em LER/DORT

1. INTRODUÇÃO

1. Emissão da Comunicação de Acidente do Trabalho - CAT

Todos os casos com suspeita diagnóstica de LER/DORT devem ser objeto de emissão de CAT pelo

empregador, com o devido preenchimento do Atestado Médico da CAT ou relatório médico

equivalente pelo médico do trabalho da empresa, médico assistente (Serviço de Saúde Público ou

Privado) ou médico responsável pelo Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional-PCMSO,

com descrição da atividade e posto de trabalho para fundamentar o nexo causal.

Na falta de Comunicação por parte do empregador, pode formalizá-la o próprio acidentado, seus

dependentes, a entidade sindical competente, o médico assistente ou qualquer autoridade pública,

não prevalecendo, nestes casos, os prazos legais.

Os casos de agravamento ou recidiva de sintomatologias incapacitantes deverão ser objeto de

emissão de nova CAT em reabertura.


 

2. O encaminhamento da CAT Pla empresa, ao INSS, deverá ser feito

a) até o 1º dia útil após a data do início da incapacidade;

Nos casos em que a Comunicação não for feita pela empresa, não prevalecerão esses prazos legais.

3. Recebendo a CAT, o Setor de Benefícios do INSS fará o seu registro com verificação do

preenchimento de seus campos. Caso o preenchimento esteja incompleto, deverá ser encaminhado

procedimento para completá-lo, sem prejuízo da conclusão posterior da Perícia Médica.

O acidente será caracterizado tecnicamente pela Perícia Médica do INSS (artigo 337 do Decreto nº

3.048/99), que fará o reconhecimento técnico do nexo causal entre:

I - o acidente e a lesão;

II - a doença e o trabalho;

III - a causa mortis e o acidente.

Nenhuma CAT poderá ser recusada, devendo ser registrada independentemente da existência de

incapacidade para o trabalho, para fins estatísticos e epidemiológicos. Caso haja recomendação de

afastamento do trabalho por um período superior a quinze dias, a área de Benefícios do INSS

encaminhará o segurado à Perícia Médica, para realização de exame pericial, a partir do 16º dia de

afastamento.

4. Os trabalhadores avulsos e segurados especiais deverão ser encaminhados para realização de

exame médico pericial a partir do primeiro dia útil do afastamento do trabalho.

5. Conduta Médico Pericial

O Médico Perito deve desempenhar suas atividades com ética, competência, boa técnica e respeito

aos dispositivos legais e administrativos.Deve levar em conta os relatórios médicos portados pelo

segurado. Se necessário, para o estabelecimento do quadro clínico e do nexo causal com o trabalho,

deve seguir os procedimentos dos itens 5 e 6 da Seção I desta Instrução Normativa. Caso o Médico

Perito identifique a necessidade de algum exame complementar, deve solicitá-lo, utilizando os

serviços públicos ou credenciados pela Instituição ou de escolha do segurado. Poderá também,

solicitar colaboração ao colega que assiste o segurado. Não poderá, em hipótese alguma, delegar ao

segurado verbalmente, a responsabilidade de realização de qualquer exame ou avaliação

especializada.

6. Conclusão Médico Pericial Situações Possíveis:

I - não se constatou incapacidade laborativa em nenhum momento, portanto configura-se caso de

indeferimento do auxíliodoença acidentário requerido, independentemente do nexo causal;

II - existe incapacidade laborativa, porém o nexo causal não foi caracterizado, logo concede-se o

auxílio-doença previdenciário (E-31);

III - existe incapacidade laborativa com nexo causal caracterizado, tratando-se de caso de

deferimento do auxílio doença acidentário como requerido (E-91);

IV - vale ressaltar que com alguma freqüência é dado ao Perito avaliar segurado desempregado e,

neste caso, é necessário considerar que podem ocorrer as seguintes situações:

O segurado pode ter tido início do quadro antes da demissão, tendo ocultado sua situação, por medo

de discriminação e demissão; o segurado pode ter agravamento dos sintomas, independentemente de

estar submetido aos fatores de risco para a ocorrência de LER/DORT, pois pode ter dor

crônica.Assim, o fato de o segurado se encontrar desempregado não descarta em hipótese alguma

que apresente incapacidade para o trabalho por existência de LER/DORT.

7. Constatada a remissão dos sinais e sintomas clínicos que fundamentaram a existência da

incapacidade laborativa, a conclusão pericial será pela cessação do auxílio-doença, o que poderá

ocorrer já no exame inicial, sem ou com seqüelas permanentes que impliquem redução da

capacidade para o trabalho que habitualmente exercia.

O retorno ao trabalho, com quadro estabilizado, deverá dar-se em ambiente e atividade/função

adequados, sem risco de exposição, uma vez que a remissão dos sintomas não garante que o

trabalhador esteja livre das complicações tardias que poderão advir, se voltar às mesmas condições

de trabalho que geraram a incapacidade laborativa.

Em todos os casos de cessação do auxílio-doença acidentário, será necessária a emissão da

Comunicação do Resultado de Exame Médico (CREM) ou da Comunicação de Resultado de

Requerimento (CRER), que deverá ser entregue ao segurado pelo Médico Perito. Como preceito da

ética médica, deve prestar informações ao segurado, especialmente quando solicitado.

8. Auxílio-acidente

O auxílio-acidente será concedido, como indenização, ao segurado empregado, exceto o doméstico,

ao trabalhador avulso e ao segurado especial quando, após a consolidação das lesões decorrentes de

acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva, conforme as situações discriminadas no

anexo III, que implique em redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exerciam

(artigo regulamentado pelo Decreto nº 4.729, de 9 de junho de 2003)9. Aposentadoria acidentária

Será concedida somente para os casos irrecuperáveis e com incapacidade total e permanente para

todas as profissões (omniprofissional) e insuscetível de reabilitação profissional, geralmente

representados por casos gravíssimos e irreversíveis, com repercussão anatômica e funcional

importante que se apresenta com atrofias musculares ou neuropatia periférica e com importante

diminuição da força muscular ou perda do controle de movimentos no segmento afetado, o que

caracteriza, sem dúvida, impotência funcional severa.10. Programa de Reabilitação Profissional

Os segurados que apresentem quadro clínico estabilizado e necessitem de mudança de atividade ou

função serão encaminhados ao Programa de Reabilitação Profissional.

As Unidades Técnicas de Reabilitação Profissional deverão abordar cada caso, analisando

cuidadosamente os aspectos físicos e psicossociais do reabilitando, e as condições reais apresentadas

pela empresa, para receber de volta o seu funcionário e efetivamente contribuir para a sua

reabilitação profissional, sem discriminação.

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